Съдържание
Идиопатичният фиброзиращ алвеолит (IFA) е заболяване, което остава едно от най-слабо проучените сред другите патологии на интерстициума на белите дробове. При този тип алвеолит възниква възпаление на белодробния интерстициум с неговата фиброза. Страдат, включително дихателните пътища, белодробния паренхим. Това се отразява негативно на състоянието на дихателните органи, води до техните ограничителни промени, нарушаване на газообмена и дихателна недостатъчност, което води до смърт.
Идиопатичният фиброзиращ алвеолит се нарича още идиопатична белодробна фиброза. Тази терминология се използва предимно от английски специалисти (idiopathic pulmonary fibrosis), както и от немски пулмолози (idiopa-thische Lungenfibrose). В Обединеното кралство ELISA се нарича „криптогенен фиброзиращ алвеолит“ (криптогенен фиброзиращ алвеолит).
Термините „криптогенен“ и „идиопатичен“ имат някои разлики, но сега се използват взаимозаменяемо. И двете думи означават, че причината за заболяването остава неясна.
Епидемиология и рискови фактори
Статистическата информация, отразяваща разпространението на заболяването, е много противоречива. Предполага се, че подобни несъответствия се дължат на включването на пациенти не само с идиопатичен фиброзиращ алвеолит, но и с други идиопатични интерстициални пневмонии (IIP).
От 100 мъже, 000 души изпитват патология, а 20 души от 100 жени. За една година на всеки 000 мъже се разболяват 13 души, а на всеки 100 жени - 000 души.
Въпреки че причините за идиопатичния алвеолит в момента са неизвестни, учените не спират да се опитват да открият истинската природа на произхода на заболяването. Има предположение, че патологията има генетична основа, когато човек има наследствено предразположение към образуването на фиброзни тъкани в белите дробове. Това се случва в отговор на всяко увреждане на клетките на дихателната система. Учените потвърждават тази хипотеза с фамилна анамнеза, когато това заболяване се проследява в кръвни роднини. Също така в полза на генетичната основа на заболяването е фактът, че белодробната фиброза често се проявява при пациенти с наследствени патологии, например с болестта на Гоше.
Структурни промени в белите дробове
Основните характеристики на морфологичната картина на идиопатичния фиброзиращ алвеолит са:
Наличието на плътна фиброза на белодробния паренхим.
Морфологичните промени са разпределени по петнист хетерогенен тип. Такова зацапване се дължи на факта, че в белите дробове се редуват участъци от здрави и увредени тъкани. Промените могат да бъдат фиброзни, кистозни и под формата на интерстициално възпаление.
Горната част на ацинуса се включва рано във възпалителния процес.
Като цяло хистологията на белодробната тъкан при идиопатичен фиброзиращ алвеолит наподобява подобна картина като при интерстициална пневмония.
Симптоми на идиопатичен фиброзиращ алвеолит
Най-често фиброзиращият идиопатичен алвеолит се диагностицира при пациенти на възраст над 50 години. Мъжете боледуват по-често от жените. Приблизителното съотношение е 1,7:1.
Пациентите отбелязват недостиг на въздух, който непрекъснато се увеличава. Пациентът не може да поеме дълбоко дъх (инспираторна диспнея), той е преследван от суха кашлица без храчки. Диспнея се появява при всички пациенти с идиопатичен фиброзиращ алвеолит.
Колкото по-силен е задухът, толкова по-тежък е ходът на заболяването. След като се появи веднъж, вече не преминава, а само напредва. Освен това появата му не зависи от времето на деня, от температурата на околната среда и други фактори. Фазите на вдишване при пациентите са съкратени, както и фазите на издишване. Следователно дишането на такива пациенти е учестено. Всеки от тях има хипервентилационен синдром.
Ако човек иска да поеме дълбоко въздух, това води до кашлица. Въпреки това, не всички пациенти развиват кашлица, така че тя не представлява диагностичен интерес. Докато при хора с хронична обструктивна белодробна болест, която често се бърка с ELISA, кашлицата винаги ще присъства. С напредването на заболяването недостигът на въздух води до факта, че човек става инвалид. Губи способността да произнася дълга фраза, не може да ходи и да се обслужва сам.
Манифестът на патологията е едва забележим. Някои пациенти отбелязват, че фиброзиращият алвеолит започва да се развива при тях според вида на ТОРС. Ето защо някои учени предполагат, че заболяването може да има вирусен характер. Тъй като патологията се развива бавно, човекът има време да се адаптира към задуха си. Без да знаят, хората намаляват активността си и преминават към по-пасивен живот.
Продуктивна кашлица, т.е. кашлица, придружена от отделяне на храчки, се развива при не повече от 20% от пациентите. Слузта може да съдържа гной, особено при тези пациенти, които страдат от тежък идиопатичен фиброзиращ алвеолит. Този знак е опасен, тъй като показва добавяне на бактериална инфекция.
Повишаването на телесната температура и появата на кръв в храчките не са характерни за това заболяване. Докато слуша белите дробове, лекарят аускултира крепитуса, който се появява в края на вдъхновението. Ако в храчките се появи кръв, пациентът трябва да бъде насочен за изследване за рак на белия дроб. Това заболяване при пациенти с ELISA се диагностицира 4-12 пъти по-често, отколкото при здрави хора, дори тези, които пушат.
Други симптоми на ELISA включват:
Болки в ставите.
Болки в мускулите.
Деформации на нокътните фаланги, които започват да приличат на барабанни пръчки. Този симптом се среща при 70% от пациентите.
Крепитациите в края на вдишването стават по-интензивни, а в началото ще бъдат по-леки. Експертите сравняват крайната крепитация с пукането на целофан или звука, който се издава при отваряне на цип.
Ако в ранен стадий на развитие на заболяването крепитациите се чуват главно в задните базални области, тогава с напредването ще се чуят скърцания по цялата повърхност на белите дробове. Не в края на дъха, а по цялата му дължина. Когато заболяването току-що е започнало да се развива, крепитусът може да отсъства, когато торсът е наклонен напред.
Сухите хрипове се чуват при не повече от 10% от пациентите. Най-честата причина е бронхит. По-нататъшното развитие на заболяването води до симптоми на дихателна недостатъчност, развитие на cor pulmonale. Цветът на кожата придобива пепеляво-цианотичен цвят, 2-ри тон над белодробната артерия се усилва, сърдечната дейност се ускорява, цервикалните вени се подуват, крайниците се подуват. Крайният стадий на заболяването води до изразена загуба на тегло на човек, до развитието на кахексия.
Диагностика на идиопатичен фиброзиращ алвеолит
Методите за диагностициране на идиопатичен фиброзиращ алвеолит към този момент са ревизирани. Въпреки че такава изследователска техника като отворена белодробна биопсия дава най-надеждния резултат и се счита за „златен стандарт“ на диагностиката, тя не винаги се практикува.
Това се дължи на значителните недостатъци на отворената белодробна биопсия, включително: процедурата е инвазивна, скъпа е, след нейното прилагане лечението ще трябва да бъде отложено, докато пациентът се възстанови. Освен това няма да е възможно да се направи биопсия няколко пъти. За определена част от пациентите е напълно невъзможно да го извършат, тъй като здравословното състояние на човека не го позволява.
Основните диагностични критерии, които са разработени за откриване на идиопатичен фиброзиращ алвеолит, са:
Други патологии на интерстициума на белите дробове са изключени. Това се отнася за заболявания, които могат да бъдат предизвикани от прием на лекарства, вдишване на вредни вещества, системно увреждане на съединителната тъкан.
Функцията на външното дишане е намалена, газообменът в белите дробове е нарушен.
По време на компютърната томография се откриват двустранни мрежести промени в белите дробове, в базалните им участъци.
Други заболявания не се потвърждават след трансбронхиална биопсия или бронхоалвеоларен лаваж.
Допълнителните диагностични критерии включват:
Пациентът е над 50 години.
Недостигът на въздух възниква незабележимо за пациента, увеличава се с физическо натоварване.
Заболяването има дълъг курс (от 3 месеца или повече).
Крепитус се чува в базалните области на белите дробове.
За да може лекарят да постави диагноза, е необходимо да намери потвърждение на 4 основни критерия и 3 допълнителни. Оценката на клиничните критерии дава възможност да се определи ELISA с висока степен на вероятност, до 97% (данни, предоставени от Raghu et al.), но чувствителността на самите критерии е равна на 62%. Следователно около една трета от пациентите все още трябва да извършат белодробна биопсия.
Компютърната томография с висока точност подобрява качеството на изследването на белите дробове и улеснява диагностиката на ELISA, както и други подобни патологии. Неговата изследователска стойност е равна на 90%. Много експерти настояват за пълно изоставяне на биопсията, при условие че високоточната томография разкри промени, характерни за идиопатичния алвеолит. В този случай говорим за бял дроб „пчелна пита“ (когато засегнатата площ е 25%), както и хистологично потвърждение за наличието на фиброза.
Лабораторната диагностика няма глобално значение по отношение на откриването на патология.
Основните характеристики на получените анализи:
Умерено увеличение на ESR (диагностицирано при 90% от пациентите). Ако ESR се увеличи значително, това може да означава раков тумор или остра инфекция.
Повишени криоглобулини и имуноглобулини (при 30-40% от пациентите).
Увеличаване на антинуклеарните и ревматоидните фактори, но без разкриване на системна патология (при 20-30% от пациентите).
Повишаване на серумното ниво на общата лактат дехидрогеназа, което се дължи на повишената активност на алвеоларните макрофаги и алвеоцитите тип 2.
Повишен хематокрит и червени кръвни клетки.
Повишаване на нивото на левкоцитите. Този индикатор може да е признак на инфекция или признак на прием на глюкокортикостероиди.
Тъй като фиброзиращият алвеолит води до нарушения във функционирането на белите дробове, важно е да се оцени техният обем, т.е. техният жизнен капацитет, общ капацитет, остатъчен обем и функционален остатъчен капацитет. При извършване на теста коефициентът на Tiffno ще бъде в нормалните граници или дори ще се увеличи. Анализът на кривата налягане-обем ще покаже нейното изместване надясно и надолу. Това показва намаляване на разтегливостта на белите дробове и намаляване на техния обем.
Описаният тест е много чувствителен, така че може да се използва за ранна диагностика на патология, когато други изследвания все още не откриват никакви промени. Например кръвно-газов тест, извършен в покой, няма да разкрие никакви аномалии. Намаляване на парциалното напрежение на кислорода в артериалната кръв се наблюдава само при физическо натоварване.
В бъдеще хипоксемията ще присъства дори в покой и ще бъде придружена от хипокапния. Хиперкапнията се развива само в крайния стадий на заболяването.
При провеждане на радиография най-често е възможно да се визуализират промени от ретикуларен или ретикулонодуларен тип. Те ще бъдат открити в двата бели дроба, в долната им част.
Ретикуларната тъкан с фиброзиращ алвеолит става груба, в нея се образуват нишки, кистозни просветления с диаметър 0,5-2 cm. Те образуват картината на „бял дроб с пчелна пита“. Когато заболяването достигне терминалния стадий, е възможно да се визуализира отклонението на трахеята надясно и трахеомегалия. В същото време специалистите трябва да имат предвид, че при 16% от пациентите рентгеновата картина може да остане в рамките на нормалното.
Ако плеврата е включена в патологичния процес при пациент, се развива интраторакална аденопатия и става забележимо удебеляване на паренхима, тогава това може да означава усложнение на ELISA от раков тумор или друго белодробно заболяване. Ако пациентът едновременно развие алвеолит и емфизем, тогава обемът на белите дробове може да остане в нормалните граници или дори да се увеличи. Друг диагностичен признак на комбинацията от тези две заболявания е отслабването на съдовия модел в горната част на белите дробове.
По време на компютърна томография с висока разделителна способност лекарите откриват следните признаци:
Неправилни линейни сенки.
Кистозна луцидност.
Фокални огнища на намалена прозрачност на белодробните полета от типа на "матово стъкло". Площта на увреждане на белите дробове е 30%, но не повече.
Удебеляване на стените на бронхите и тяхната неравномерност.
Дезорганизация на белодробния паренхим, тракционни бронхиектазии. Базалните и субплевралните области на белите дробове са най-засегнати.
Ако данните от КТ се оценяват от специалист, тогава диагнозата ще бъде 90% правилна.
Това изследване дава възможност да се разграничи идиопатичният фиброзиращ алвеолит от други заболявания, които имат подобна картина, включително:
Хроничен свръхчувствителен пневмонит. При това заболяване пациентът няма „клетъчни“ промени в белите дробове, забелязват се центрилобуларни възли, а самото възпаление е концентрирано в горната и средната част на белите дробове.
Азбестоза. В този случай пациентът развива плеврални плаки и паренхимни ивици на фиброза.
Десквамативна интерстициална пневмония. Затъмненията от типа „матово стъкло” ще бъдат удължени.
Според компютърната томография е възможно да се направи прогноза за пациента. Ще бъде по-добре за пациентите със синдром на матово стъкло и по-лошо за пациенти с ретикуларни промени. Междинна прогноза е показана за пациенти със смесени симптоми.
Това се дължи на факта, че пациентите със синдром на смляно стъкло реагират по-добре на терапия с глюкокортикостероиди, което се отразява от характерни признаци по време на HRCT. Сега лекарите се ръководят повече от данните от компютърната томография, когато правят прогноза, отколкото от други методи (бронхиален и алвеоларен лаваж, белодробни тестове, белодробна биопсия). Компютърната томография дава възможност да се оцени степента на участие на белодробния паренхим в патологичния процес. Докато биопсията дава възможност да се изследва само определена част от тялото.
Бронхоалвеоларният лаваж не трябва да се изключва от диагностичната практика, тъй като дава възможност да се определи прогнозата на патологията, нейния ход и наличието на възпаление. При лаваж с ELISA се установява повишен брой еозинофили и неутрофили. В същото време този симптом е характерен за други заболявания на белодробната тъкан, така че значението му не трябва да се надценява.
Високото ниво на еозинофили в лаваж влошава прогнозата на идиопатичния фиброзиращ алвеолит. Факт е, че такива пациенти най-често реагират слабо на лечение с кортикостероидни лекарства. Използването им позволява да се намали нивото на неутрофилите, но броят на еозинофилите остава същият.
Ако се открият високи концентрации на лимфоцити в промивната течност, това може да означава благоприятна прогноза. Тъй като тяхното увеличение често се случва при адекватен отговор на тялото към лечение с кортикостероиди.
Трансбронхиалната биопсия ви позволява да получите само малка част от тъканта (не повече от 5 mm). Следователно информативната стойност на изследването е намалена. Тъй като този метод е относително безопасен за пациента, той се практикува в ранните стадии на заболяването. Биопсията може да изключи патологии като саркоидоза, свръхчувствителен пневмонит, ракови тумори, инфекции, еозинофилна пневмония, хистоцитоза и алвеоларна протеиноза.
Както споменахме, биопсията от отворен тип се счита за класически метод за диагностициране на ELISA, тя ви позволява точно да диагностицирате, но е невъзможно да се предскаже развитието на патологията и нейния отговор на бъдещо лечение с помощта на този метод. Отворената биопсия може да бъде заменена с торакоскопска биопсия.
Това изследване включва вземане на подобно количество тъкан, но продължителността на дренажа на плевралната кухина не е толкова дълга. Това намалява времето, прекарано на пациента в болницата. Усложненията от торакоскопска процедура са по-редки. Както показват проучванията, отворена биопсия не е препоръчително да се предписва на всички пациенти без изключение. Наистина се изисква само от 11-12% от пациентите, но не повече.
В международната класификация на болестите от 10-та ревизия ELISA се определя като „J 84.9 – Интерстициална белодробна болест, неуточнена“.
Диагнозата може да се формулира, както следва:
ELISA, ранен стадий, дихателна недостатъчност от 1-ва степен.
ELISA на етапа на "клетъчен белодроб", дихателна недостатъчност 3-та степен, хронично пулмонално сърце.
Лечение на идиопатичен фиброзиращ алвеолит
Все още не са разработени ефективни методи за лечение на ELISA. Освен това е трудно да се направи заключение за ефективността на резултатите от терапията, тъй като данните за естествения ход на заболяването са минимални.
Лечението се основава на употребата на лекарства, които намаляват възпалителния отговор. Използват се кортикостероиди и цитостатици, които влияят на имунната система на човека и помагат за намаляване на възпалението. Такава терапия се обяснява с предположението, че идиопатичният фиброзиращ алвеолит се развива на фона на хронично възпаление, което води до фиброза. Ако тази реакция се потисне, тогава може да се предотврати образуването на фиброзни промени.
Има три възможни начина на лечение:
Лечение само с глюкокортикостероиди.
Лечение с глюкокортикостероиди с азатиоприн.
Лечение с глюкокортикостероиди с циклофосфамид.
Международният консенсус от 2000 г. препоръчва използването на последните 2 режима в лечението, въпреки че няма аргументи в полза на тяхната ефективност в сравнение с монотерапията с глюкокортикостероиди.
Днес много лекари предписват глюкокортикостероиди за перорално приложение. Докато е възможно да се постигнат положителни резултати само при 15-20% от пациентите. Лица под 50-годишна възраст, предимно жени, се повлияват по-добре от такава терапия, ако имат повишени стойности на лимфоцитите в лаваж от бронхите и алвеолите, както и са диагностицирани изменения на матовото стъкло.
Лечението трябва да продължи поне шест месеца. За да оцените неговата ефективност, обърнете внимание на симптомите на заболяването, резултатите от рентгеновите лъчи и други техники. По време на лечението е необходимо да се следи благосъстоянието на пациента, тъй като такава терапия е свързана с висок риск от усложнения.
Има някои експерти, които са против използването на цитостатици при лечението на ELISA. Те оправдават това, като казват, че вероятността от усложнения при такава терапия е изключително висока. Това е особено вярно в случай на употреба на циклофосфамид. Най-честата нежелана реакция е панцитопения. Ако тромбоцитите паднат под 100/ml или нивото на лимфоцитите падне под 000/ml, тогава дозировката на лекарствата се намалява.
В допълнение към левкопенията, лечението с циклофосфамид е свързано с развитието на такива странични ефекти като:
Рак на пикочния мехур.
Хеморагичен цистит.
Стоматит.
Разстройство на стола.
Висока чувствителност на тялото към инфекциозни заболявания.
Ако на пациента все пак са предписани цитостатици, тогава всяка седмица той ще трябва да дарява кръв за общ анализ (през първите 30 дни от началото на лечението). След това се дава кръв 1-2 пъти на 14-28 дни. Ако терапията се провежда с циклофосфамид, тогава всяка седмица пациентът трябва да носи урина за анализ. Важно е да се оцени нейното състояние и да се контролира появата на кръв в урината. Такъв контрол при домашно лечение може да бъде труден за прилагане, поради което не винаги се използва такъв режим на лечение.
Учените се надяват, че използването на интерферони ще помогне за справяне с идиопатичния фиброзиращ алвеолит. Те предотвратяват покълването на фибробласти и матричен протеин в клетките на белодробната тъкан.
Радикален начин за лечение на патологията е белодробната трансплантация. Преживяемостта на пациентите в рамките на 3 години след операцията е 60%. Въпреки това, много пациенти с ELISA са в напреднала възраст, така че не могат да понасят такава интервенция.
Лечение на усложнения
Ако пациентът развие респираторна инфекция, тогава му се предписват антибиотици и антимикотици. Лекарите настояват такива пациенти да бъдат ваксинирани срещу грип и пневмококова инфекция. Терапията на белодробната хипертония и декомпенсираното хронично белодробно сърце се провежда по съответните протоколи.
Ако пациентът прояви хипоксемия, тогава му е показана кислородна терапия. Това дава възможност за намаляване на задуха и повишаване на толерантността на пациента към физическо натоварване.
Прогноза
Прогнозата при пациенти с идиопатичен фиброзиращ алвеолит е лоша. Средната продължителност на живота на такива пациенти не надвишава 2,9 години.
Прогнозата е малко по-добра при болни жени, при млади пациенти, но само при условие, че заболяването продължава не повече от една година. Той също така подобрява прогнозата за положителен отговор на тялото към лечение с глюкокортикостероиди.
Най-често пациентите умират от дихателна и белодробна сърдечна недостатъчност. Тези усложнения се развиват поради прогресията на ELISA. Може също да бъде фатално поради рак на белия дроб.