Съдържание
Бъбречните заболявания при мъжете и жените включват различни патологии, които пречат на нормалното функциониране на тези органи на отделителната система. Всяко от заболяванията има своя специфика, различава се по клиничната картина и методите на лечение.
Според статистиката около 4% от руското население страда от различни бъбречни патологии, въпреки че експертите са на мнение, че тази цифра е значително подценена. Факт е, че много бъбречни заболявания протичат безсимптомно и хората дори не знаят за съществуващите здравословни проблеми. Ето защо е толкова важно да се ориентирате в основните бъбречни заболявания, да знаете техните симптоми и основните методи на лечение.
Често човек научава, че има напреднал стадий на бъбречно заболяване съвсем случайно, идвайки на преглед за съвсем друг проблем. Помежду си лекарите дори наричат бъбреците тъпи органи, тъй като първите признаци на заболяването в някои случаи се появяват, когато те вече са спрели да работят. Разбира се, лекарят може да подозира заболяване чрез кръвен тест, но за това е необходимо този анализ да попадне в ръцете на нефролог, което се случва изключително рядко. Много често пациентите за първи път научават за съществуването на такъв лекар, когато постъпят в болницата с инфаркт на миокарда.
Факт е, че когато бъбреците престанат да функционират нормално, нивото на калций в кръвта се повишава рязко, което има тенденция да се отлага върху съдовете, което прави лумена им по-тесен. Ето защо не е изненадващо, че пациентите с бъбречна недостатъчност често умират на възраст 30-40 години. В този случай сърдечно-съдовите заболявания стават причина за смъртта.
Статистика и реалност в Русия и САЩ
Трябва да се отбележи, че нефрологията започна да се развива активно в целия свят, след като проучванията, проведени в Америка, разкриха много разочароващи числа. Оказа се, че 12% от жителите на САЩ имат хронично бъбречно заболяване, а 10% от хората са диагностицирани с коронарна болест на сърцето. В същото време хората със сърдечни заболявания получават лечение, защото знаят за съществуващата патология, а хората с бъбречни заболявания често страдат от инфаркт на миокарда, без дори да подозират какво е причинило тяхното развитие. Такава тъжна съдба сполетява 90% от бъбречно болните.
Лечението на хора с бъбречни патологии е много скъпо за бюджета на всяка страна, включително Русия. Например, процедурата по хемодиализа струва около 7000 рубли и трябва да се извършва три пъти седмично през целия живот на пациента. Следователно не всеки пациент може да получи лечение. Така че от един милион души само 212 души са осигурени на хемодиализа. И можете да получите лечение само в региони с достатъчен бюджет. Същото важи и за бъбречните трансплантации. Има трансплантационни центрове в Краснодар, Москва и Санкт Петербург, но те приемат „свои“ пациенти за лечение. Следователно за бъбречно болен от Ростов е по-лесно да трансплантира орган в друга държава, отколкото например в Санкт Петербург. За такива хора има само един изход – да се преместят в друг регион, за да получат адекватно лечение на заболяването си.
Лечението на хора, при които бъбречната патология е открита навреме, е по-евтино, поради което се препоръчва веднъж годишно да се подложи на ултразвуково сканиране на бъбреците, да се вземат AS и LHC. Това важи особено за хората в риск: хипертоници, диабетици, хора със затлъстяване и атеросклероза.
Причини за проблеми с бъбреците
Важно е да запомните, че следните фактори могат да започнат бъбречно заболяване:
Рязка загуба на телесно тегло, която се дължи на изчерпването на мастната капсула, която обгражда бъбреците.
затлъстяване. Излишните мазнини оказват натиск върху бъбреците, нарушавайки тяхната работа. В допълнение, затлъстяването влошава съдовия тонус.
Диабет.
Лоши навици (тютюнопушене и злоупотреба с алкохол). Кръвта се сгъстява, тъй като алкохолът води до дехидратация на тялото, а тютюневият дим е най-силният канцероген. Всичко това се отразява негативно на работата на бъбреците.
Високо налягане, което уврежда бъбречните съдове и нарушава тяхното функциониране.
Можете да подозирате бъбречно заболяване в себе си, ако сте по-внимателни към собственото си здраве.
И така, симптомите на нарушение в тяхната работа са:
Оток на лицето с образуване на торбички под очите, подуване на долните крайници. До вечерта тези отоци спадат. Кожата става суха, бледа, възможно пожълтяване.
Болката в лумбалната област може да показва пиелонефрит и хидронефроза.
Умора, слабост, треска, главоболие - всички тези симптоми позволяват да се подозира бъбречно заболяване.
Причината за контакт с лекар трябва да бъде нарушение на миризмата, цвета и обема на урината.
Бъбречно заболяване: пиелонефрит
Пиелонефритът е бъбречно заболяване с хроничен характер. Заболяването е широко разпространено в урологичната практика. Около 2/3 от всички посещения при уролог завършват с диагноза остър или хроничен пиелонефрит с увреждане на единия или двата бъбрека.
Причини за заболяването
Причините за пиелонефрит са, че патогенните бактерии започват да се размножават в бъбречната тъкан:
Патогенните микроорганизми (в 90% от случаите е ешерихия коли) навлизат в бъбрека по възходящ път. Чрез уретрата те влизат в пикочния мехур и по-горе. Жените са по-податливи на това заболяване, което се обяснява с анатомичната структура на тяхната пикочна система.
Бактериите могат да навлязат в бъбреците поради везикуло-уретрален рефлукс. По време на този процес урината се изхвърля обратно в таза на бъбрека, тъй като изтичането му е нарушено по една или друга причина. Стагнацията на урината в бъбреците допринася за това, че в нея започват да се размножават бактерии, които провокират развитието на болестта.
Рядко, но все пак е възможно да се заразят бъбреците по хематогенен път, когато бактериите проникнат в тях чрез кръвта от друг източник на възпаление.
Рискът от развитие на заболяването се увеличава, ако уретерите са запушени с камък или притиснати от увеличена простата.
Симптоми на заболяването
Симптомите на остър и хроничен пиелонефрит ще се различават.
Признаци, показващи остър стадий на заболяването:
Внезапно развитие на заболяването с остро начало и повишаване на телесната температура до високи нива (до 39-40 ° C).
Пациентът се поти много, апетитът му изчезва, слабостта се увеличава.
Главоболието може да бъде придружено от гадене и дори повръщане.
Появява се болка в лумбалната област. Те могат да бъдат с различна интензивност, най-често локализирани от едната страна.
Урината става мътна и може да стане червена.
Кръвните тестове показват увеличение на белите кръвни клетки и ESR.
Що се отнася до хроничния пиелонефрит, той често протича безсимптомно и се появява на фона на недостатъчно лекуван остър пиелонефрит. Човек може да изпита слабост и неразположение, апетитът му се влошава, често се появяват главоболия. Понякога в лумбалната област има чувство на дискомфорт. Ако заболяването се остави без подходящо лечение, тогава в крайна сметка пациентът ще развие бъбречна недостатъчност.
лечение
Ако пиелонефритът протича в неусложнена форма, тогава на пациента е показано консервативно лечение в урологичния отдел на болницата. Той е длъжен да приема антибиотици, които се избират, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората, открита при изследване на урината. Терапията трябва да започне с лекарството, което има максимална ефективност. Това могат да бъдат антибактериални средства от групата на цефалоспорините, флуорохинолоните. Ампицилин се използва за лечение на пиелонефрит все по-рядко.
Успоредно с това на пациента се показва детоксикираща терапия, предписва се диета с ниско съдържание на протеини в храната. След като телесната температура се нормализира, пациентът се прехвърля на нормална диета с увеличаване на обема на течността.
Ако причината за развитието на заболяването е нарушение на изтичането на урина, тогава трябва да се елиминира, след което се предписват антибиотици, провежда се имунотерапия. Често възстановяването на уринирането се извършва по оперативен начин (отстраняване на камъни от бъбреците, нефроплексия, отстраняване на аденом на простатата и др.).
Що се отнася до хроничната форма на заболяването, лечението е изградено по същата схема, но е по-дълго. Кратки курсове на антибиотична терапия се предписват на хора с хроничен пиелонефрит дори след постигане на стабилна ремисия.
Бъбречно заболяване: гломерулонефрит
Гломерулонефритът е имуновъзпалително заболяване на бъбреците с първична лезия на бъбречните гломерули. Също така, бъбречните тубули и интерстициумът участват в патологичния процес. Патологията може да бъде първична или да се развие на фона на други системни заболявания.
Много често децата страдат от гломерулонефрит, това заболяване е на второ място след инфекциозни лезии на пикочната система. В допълнение, гломерулонефритът по-често от други урологични заболявания води до увреждане, тъй като провокира по-ранното развитие на бъбречна недостатъчност.
Симптоми на заболяването
Симптомите на остър гломерулонефрит се проявяват в следната триада от признаци:
Намаляване на количеството отделена урина, появата на кръв в нея. По правило количеството отделена урина намалява през първите 3 дни от началото на заболяването, след което се нормализира. Що се отнася до кръвните примеси, най-често няма много от тях, макрохематурията е изключително рядка.
Появата на оток. Лицето се подува, което е особено забележимо сутрин.
Повишаване на кръвното налягане. Този симптом се наблюдава при 60% от пациентите. Освен това в детството провокира различни патологии на сърцето и кръвоносните съдове.
Ако заболяването се развие в детска възраст, то най-често протича много бързо и завършва с пълно възстановяване на пациента. В зряла възраст дори острият гломерулонефрит може да има замъглена клинична картина, което допринася за хронифицирането на заболяването.
Понякога са възможни треска, втрисане, загуба на апетит, слабост и болка в лумбалната област. Хроничният гломерулонефрит е склонен към рецидив, който най-често се проявява през есента и пролетта.
Причини за заболяването
Могат да се разграничат следните причини за гломерулонефрит:
Стрептококова инфекция с остър или хроничен ход. Ангина, тонзилит, пневмония, стрептодермия, скарлатина могат да доведат до развитие на бъбречно заболяване.
Понякога причината за възпаление на бъбреците е морбили, респираторни вирусни инфекции и варицела.
Продължителната хипотермия на тялото, особено при условия на висока влажност, често води до развитие на заболяването. В този случай лекарите наричат гломерулонефрит "окоп".
Има доказателства, че заболяването може да се развие на фона на токсоплазмоза и менингит.
Що се отнася до стрептококова инфекция, не всеки причинява бъбречно заболяване, а именно нефритогенните щамове на бактерията.
лечение
Лечението на гломерулонефрит с остър курс се извършва в болница. На пациента се препоръчва диетична маса номер 7 и строг режим на легло. Успоредно с това се провежда терапия с антибактериални лекарства, включително: пеницилин, ампиокс, еритромицин.
Всички пациенти с гломерулонефрит са показани за коригиране на имунитета. За тази цел се предписват хормонални лекарства - Преднизолон и нехормонални - Имуран Циклофосфамид. За облекчаване на възпалението се препоръчва Voltaren. Ако е необходимо, на пациентите се предписват диуретици за намаляване на подуването, както и провеждане на терапия, насочена към нормализиране на кръвното налягане.
Що се отнася до хроничната форма на заболяването, тя се лекува по подобна схема, но за по-дълго време. По време на периода на ремисия на пациентите се показва санаториално лечение и двугодишно наблюдение от нефролог.
Бъбречно заболяване: бъбречна недостатъчност
Острата бъбречна недостатъчност е нарушение на функционирането на бъбреците, което в някои случаи може да бъде обърнато. Патологията се характеризира с изразено или пълно спиране на органите. Страдат всички функции, изпълнявани от бъбреците: отделителна, секреторна, филтрационна.
Причини за заболяването
Причините за остра бъбречна недостатъчност са разнообразни.
По-удобно е да ги разглеждаме чрез формите на тази патология:
Намаленият сърдечен излив поради сърдечна недостатъчност, аритмии, кардиогенен шок и др. може да доведе до преренална бъбречна недостатъчност, която е придружена от остро хемодинамично разстройство. Остро кървене, тежка диария с дехидратация на тялото, асцит и обширни изгаряния също могат да провокират тази форма на заболяването. тяло. Анафилактичният и бактериотоксичният шок често причиняват бъбречна недостатъчност.
Бъбречната форма на остра бъбречна недостатъчност води до исхемия на бъбречните тъкани или токсично увреждане (в случай на отравяне с отрови, тежки метали, при приемане на нефротоксични лекарства). Малко по-рядко причината е възпаление на бъбреците, алкохолна или лекарствена кома, увреждане на бъбреците, придружено от продължителна компресия на тъканите на органа.
Острата обструкция (запушване) на пикочните пътища води до постренална бъбречна недостатъчност. Може да възникне поради уролитиаза, с тумори на простатата и пикочния мехур, с туберкулозна инфекция.
Симптоми на заболяването
Симптомите на остра бъбречна недостатъчност се проявяват в четири основни фази, включително:
Човек не изпитва характерни симптоми, показващи нарушение на функционирането на бъбреците по време на проявата на заболяването, тъй като признаците на основната патология излизат на преден план. Може би появата на слабост, сънливост, загуба на апетит. Но тези симптоми най-често се приписват на проявата на етиологично заболяване.
Количеството отделена урина започва да намалява, пациентът развива диария, повръщане. Човек става потиснат, иска да спи, възможно е развитие на кома. Други органи често страдат, включително сърцето, панкреаса. Не е изключено развитието на сепсис и пневмония. Този етап се нарича олигоануричен. Продължава около две седмици.
Ако няма усложнения на заболяването, тогава човекът постепенно започва да се възстановява. Количеството отделена урина се увеличава, водно-солевият баланс на организма се нормализира.
Острата бъбречна недостатъчност завършва с възстановяването на пациента. Този етап е доста дълъг и може да отнеме до една година. През това време има постепенно възстановяване на всички функции на тялото.
лечение
Лечението на остра бъбречна недостатъчност е насочено основно към елиминиране на причината, която провокира развитието на заболяването. Успоредно с това се предприемат мерки за нормализиране на налягането, за попълване на загубените количества течност. Ако е необходимо, пациентът се измива с червата.
Методът на екстракорпоралната хемокорекция ви позволява да почистите тялото от отровни вещества, натрупани в резултат на нарушаване на бъбречната функция. Хемокорекцията включва хемосорбция и плазмафереза.
Ако причината за бъбречната дисфункция е обструкция, тя се отстранява хирургично.
За нормализиране на диурезата са показани фуроземид и осмотични диуретици. Пациентите се нуждаят от диета с ниско съдържание на протеини и ограничено съдържание на калий. Ако е необходимо, на пациента се предписват антибактериални лекарства, но тяхната доза трябва да бъде избрана много внимателно.
Хемодиализата се извършва като метод, който предотвратява развитието на сериозни усложнения. Съвременната урологична практика активно го използва дори в ранните стадии на развитие на остра бъбречна недостатъчност, както и за превенция.
Бъбречно заболяване: уролитиаза (нефролитиаза)
Уролитиазата е заболяване, придружено от образуване на камъни в бъбреците (не е изключено образуването им в пикочния мехур и други органи). Заболяването е широко разпространено, може да се прояви на всяка възраст, но най-често се диагностицира при хора на възраст 25-50 години.
Причини за заболяването
Причините за образуването на камъни в бъбреците се основават на процеса на кристализация на урината.
Факторите провокатори могат да бъдат:
Наследствена предразположеност.
Неспазване на режима на пиене, особено при живеене в горещи климатични зони. Опасно е редовното пиене на вода с високо съдържание на калциеви соли, както и пристрастяването към пикантни, мазни и солени храни.
Дехидратация на тялото в резултат на заболявания, придружени от повръщане и диария.
Авитаминоза, по-специално липса на витамин D и витамин А в организма.
Различни заболявания на тялото: остеопороза, остеомиелит, хиперпаратироидизъм, заболявания на стомашно-чревния тракт (гастрит, язва, колит), инфекции на отделителната система (цистит, пиелонефрит, нефротуберкулоза), както и простатит и аденом на простатата. Всяко състояние, което пречи на нормалното изтичане на урина, е опасно.
Симптоми на заболяването
Симптомите на уролитиаза на бъбреците зависят от обема на камъните, техния брой и състав. Основните признаци на заболяването са:
Болка с различна интензивност с локализация в лумбалната област;
Бъбречна колика;
кръв в урината;
Гной в урината;
Понякога камъните в бъбреците преминават от само себе си заедно с урината.
В същото време около 15% от пациентите дори не подозират, че имат камъни в бъбреците, тъй като те не се проявяват по никакъв начин.
лечение
Има два възможни варианта за лечение на камъни в бъбреците: консервативно и хирургично. И двете обаче имат за цел премахване на камъни от органите.
Ако пациентът има малък камък, който не надвишава 3 мм по обем, тогава му се препоръчва да пие много вода и да яде диета с изключение на месни ястия.
Ако камъкът е уратен, тогава трябва да следвате диета с акцент върху млечни напитки и храни от растителен произход, важно е да пиете минерална вода (алкална). Киселата минерална вода се препоръчва при фосфатни камъни. Освен това е възможно да се предписват лекарства, които подпомагат разтварянето на камъни, както и диуретици и нитрофурани. Но такова лечение може да се извърши само от нефролог.
Ако пациентът е приет с бъбречна колика, тогава спешно му се прилагат Baralgin, Platifillin или Pantopon, за да се премахне болката. Новокаинова блокада на семенната връв или кръглия лигамент на матката, в зависимост от пола на пациента, се извършва, ако бъбречната колика не изчезне с прилагането на болкоуспокояващи.
Операцията е необходима при редовни бъбречни колики, развитие на пиелонефрит, стриктура на уретера или други състояния, които застрашават здравето на пациента.
Бъбречно заболяване: хидронефроза
Хидронефрозата е атрофия на бъбречната тъкан, която се развива поради разширяването на пиелокалцеалния комплекс, което се причинява от нарушение на преминаването на урината. На възраст под 60 години жените са по-податливи на заболяването, докато след 60 години патологията по-често се диагностицира при мъжете. Това се дължи на развитието на простатен аденом или рак на простатата.
Резултатът от заболяването е атрофия на нефроните и тубулите на бъбреците. Започва с факта, че поради проблеми с изтичането на урина, налягането в уретера се увеличава, филтрационната функция страда и кръвообращението на органа се нарушава.
Причини за заболяването
Причините за хидронефроза са както следва:
Наличието на тумор, полип, камъни или кръвни съсиреци в уретера.
Гъбични заболявания на уретрата.
Инфекции на уретрата (туберкулоза, ендометриоза и др.), нейните стриктури и дивертикули.
Рак на шийката на матката, раждане, пролапс на матката, киста на яйчника, тумор на простатата, аневризма на аортата в перитонеума, аномалии в местоположението на бъбречната артерия.
Уролитиаза, дивертикул на пикочния мехур, контрактура на шийката му, везикоуретерален рефлукс и други патологии на този орган.
Вродена обструкция на пикочните пътища, тяхната травма и възпаление.
Симптоми на заболяването
Симптомите на хидронефроза зависят от това колко дълго човек е имал запушване на пикочните пътища и какво е причинило проблема.
Възможни са следните варианти за развитие на клиничната картина:
Острото развитие на заболяването се проявява в силна лумбална болка с облъчването им в слабините, перинеума и гениталиите. Уринирането става по-често и болезнено. Може да се появи гадене и дори повръщане. Често в кръвта се открива кръв.
Латентният ход на заболяването най-често се наблюдава при едностранна асептична хидронефроза. Може да има лека болка в гърба, която се влошава след тренировка. В допълнение, човек започва да консумира повече течност. С напредването на патологията се присъединява хронична умора, кръвното налягане се повишава.
Трябва да се отбележи, че хората с хидронефроза предпочитат да лежат по корем по време на нощна почивка. Това подобрява изтичането на урина от болния бъбрек, тъй като води до преразпределение на налягането в коремната кухина.
Аномалии в развитието на бъбреците
Бъбречна нефроптоза
Нефроптозата на бъбреците се характеризира с патологична подвижност на органа с изместване на повече от 2 cm при вертикално положение на тялото и повече от 3 cm при принудително дишане.
Причините за нефроптозата могат да се дължат на намаляване на мускулния тонус на коремната преса, хипермобилност на ставите. Има професионални рискови фактори. Така че шофьорите, фризьорите, хирурзите, товарачите са по-податливи на нефроптоза, което се дължи или на продължителен физически стрес в едно положение, или на постоянни вибрации. Възможно е да се развие патология поради различни скелетни аномалии, например при липса на прешлени. Понякога нефроптозата се среща при жени, които носят голямо дете.
Симптомите на нефроптозата се проявяват в дърпащи болки, излъчващи се към корема. Когато бъбрекът се върне на мястото си, болката изчезва. Може би образуването на бъбречна колика, нарушаване на храносмилателната система, неврастения поради хронична болка в таза. При тежка патология е възможно развитие на бъбречна недостатъчност, персистиращи инфекции на пикочните пътища.
При лека нефроптоза се предписва консервативно лечение с носене на специални превръзки, извършване на гимнастически упражнения и засилено хранене. Ако патологията е сложна и води до сериозни нарушения във функционирането на бъбреците и други органи, тогава е необходимо хирургично лечение. Операцията се нарича "нефропексия", тя се състои в връщане на бъбрека на първоначалното му място с последващо фиксиране на органа към близките структури.
Поликистоза на бъбреците
Бъбречната поликистоза се отнася до вродена аномалия в развитието на органите и се характеризира с образуването на множество кисти в тях. И двата бъбрека винаги участват в патологичния процес.
Причините за поликистозата на бъбреците са причинени от генетични нарушения, наследени в автозомна област.
Симптомите на заболяването при новородени се развиват бързо и водят до смъртта на детето. В зряла възраст признаците на заболяването нарастват бавно, характеризират се с постепенно разрушаване на бъбреците от типа на хронична бъбречна недостатъчност.
Лечението на поликистозата на бъбреците се свежда до симптоматична терапия. За елиминиране на инфекции се използват антибактериални лекарства и уросептични средства. Важно е да се ангажирате с профилактиката на бъбречните заболявания: трябва да се откажете от тежката физическа работа, да следвате диета, да се ангажирате с навременното премахване на огнищата на хронична инфекция. В терминалния стадий на бъбречна недостатъчност възниква въпросът за трансплантация на органи. Препоръчва се хемодиализа, за да се поддържа функционирането на тялото.
Бъбречна дистопия
Дистопията на бъбреците е нарушение на тяхното местоположение. Тази аномалия се отнася до вродени малформации. Бъбреците могат да бъдат разположени ниско, те могат да бъдат изместени в тазовата кухина, в гръдния кош и др.
Причината за дистопия на бъбреците са аномалии в развитието на плода, които възникват по време на вътреутробното развитие.
Симптомите на дистопия може да не се проявяват по никакъв начин, но могат да се изразят в тъпа лумбална болка. Областта на тяхното разпространение зависи от това къде точно са разположени бъбреците.
Лечението е ограничено до консервативна терапия, която е предназначена да предотврати развитието на бъбречна инфекция, както и образуването на камъни в тях. Хирургичното отстраняване на бъбрека се извършва, когато той умре.
Злокачествен тумор на бъбрека
Злокачественият тумор на бъбреците е цяла група от заболявания, които съчетават различни злокачествени трансформации на бъбречната тъкан. Сред общата маса на онкологичните заболявания ракът на бъбреците се среща в 2-3% от случаите. Най-често от заболяването страдат хора над 40 години.
Причини
Причините за злокачествен тумор на бъбреците се дължат на множество фактори, включително:
Генни мутации.
Наследствена предразположеност.
Лоши навици.
Неконтролиран прием на лекарства (хормони, диуретици, аналгетици).
Хронична бъбречна недостатъчност, поликистоза на бъбреците, нефросклероза с различна етиология.
Канцерогенно отравяне на тялото, излагане на радиация.
Нараняване на бъбреците.
Симптоми
Най-често симптомите на злокачествен тумор на бъбреците не се проявяват. Безсимптомното протичане е характерно за ранните стадии на развитие на заболяването.
С напредването на заболяването пациентът развива следната триада от симптоми:
Примеси на кръв в урината.
Болка в лумбалната област.
Появата на тумор, който може да се палпира.
Естествено, и трите признака ще се наблюдават едновременно само в по-късните етапи от развитието на болестта. Други прояви на злокачествено новообразувание на бъбреците са: треска, загуба на апетит, подуване на долните крайници, дистрофия и др.
лечение
Лечението на злокачествен тумор на бъбреците се свежда до хирургично отстраняване на неоплазмата. Прибягва се дори в по-късните етапи от развитието на заболяването и при наличие на метастази. Това ви позволява да увеличите живота на пациента и да подобрите неговото качество.
Използва се резекция на бъбрека или глобално отстраняване на органа. Като допълнителен метод на лечение, който повишава ефективността на операцията, се използва имунотерапия, химиотерапия и таргетна терапия. Палиативното лечение се провежда с обширни метастази на тумора в лимфните възли.