Дефинирана като увреждане на малките кръвоносни съдове, микроангиопатията се наблюдава при различни патологии. Може да предизвика страдание в различни органи, с много различни последствия в зависимост от това дали е свързано с диабет (диабетна микроангиопатия) или със синдром на тромботична микроангиопатия. Органни недостатъчност (слепота, бъбречна недостатъчност, полиорганно увреждане и др.) се наблюдават в най-сериозните случаи и в случай на забавяне или неуспех на лечението.

дефиниция

Микроангиопатията се дефинира като увреждане на малките кръвоносни съдове и по-специално на артериолите и артериоларните капиляри, които захранват органи. Може да се появи при различни условия:

• Диабетната микроангиопатия е усложнение на диабет тип 1 или 2. Увреждането на съдовете обикновено се намира в окото (ретинопатия), бъбреците (нефропатия) или нерва (невропатия). По този начин може да причини увреждане на зрението до слепота, бъбречна недостатъчност или дори увреждане на нервите.
• Тромботичната микроангиопатия е компонент от група заболявания, при които малките съдове са блокирани от кръвни съсиреци (образуване на агрегати от кръвни тромбоцити). Проявява се в различни синдроми, свързани с аномалии в кръвта (ниски нива на тромбоцити и червени кръвни клетки) и недостатъчност на един или повече органи като бъбреците, мозъка, червата или сърцето. Най-класическите форми са тромботична тромбоцитопенична пурпура или синдром на Moschowitz и хемолитично-уремичен синдром. 

Причини

Диабетна микроангиопатия

Диабетната микроангиопатия е резултат от хронична хипергликемия, която причинява увреждане на съдовете. Тези лезии се появяват късно, като диагнозата често се поставя след 10 до 20 години прогресия на заболяването. Те са още по-ранни, когато кръвната захар е слабо контролирана от лекарства (гликиран хемоглобин или HbA1c, твърде висок).

При диабетна ретинопатия излишъкът от глюкоза първо води до локализирани микрозапушвания на съдовете. След това се създават малки разширения на съдовете нагоре (микроаневризми), което води до малки кръвоизливи (точковидни кръвоизливи в ретината). Това увреждане на кръвоносните съдове води до появата на лошо напоени области на ретината, наречени исхемични зони. На следващия етап на повърхността на ретината се пролиферират нови анормални съдове (новосъдове) по анархичен начин. При тежки форми тази пролиферативна ретинопатия причинява слепота.

При диабетна нефропатия, микроангиопатията причинява лезии в съдовете, захранващи гломерулите на бъбреците, структури, предназначени за филтриране на кръвта. Отслабените стени на съдовете и лошото напояване в крайна сметка нарушават бъбречната функция.

При диабетна невропатия увреждането на нервите е резултат от микроангиопатия, съчетано с директно увреждане на нервните влакна поради излишната захар. Те могат да засегнат периферните нерви, които контролират мускулите и предават усещания, или нервите в автономната нервна система, които контролират функционирането на вътрешните органи.

Тромботична микроангиопатия

Терминът тромботична микроангиопатия обозначава заболявания с много различни механизми, въпреки общите им точки, причините за които не винаги са известни.

Тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТП) най-често има автоимунен произход. Тялото произвежда антитела, които блокират функцията на ензим, наречен ADAMTS13, който обикновено предотвратява агрегацията на тромбоцитите в кръвта. 

В по-редки случаи има постоянен дефицит на ADAMTS13, свързан с наследствени мутации.

Хемолитично-уремичният синдром (HUS) е резултат в по-голямата част от случаите от инфекция. Различните инкриминирани бактериални щамове отделят токсин, наречен шигатоксин, който атакува съдовете. Но има и наследствен HUS, свързан с рак, с HIV инфекция, с трансплантация на костен мозък или с приема на определени лекарства, по-специално лекарства против рак.

Диагностичен

Диагнозата на микроангиопатия се основава предимно на клиничен преглед. Лекарят може да извърши различни прегледи в зависимост от контекста на възникване и симптомите, например:

• фундус или ангиография за откриване и наблюдение на диабетна ретинопатия,
• определяне на микроалбумин в урината; изследване за креатинин в кръвта или урината за проследяване на бъбречната функция,
• кръвна картина за проверка за ниски нива на тромбоцити и червени кръвни клетки в кръвта,
• търсене на инфекции,
• образна диагностика (ЯМР) за мозъчно увреждане

Заинтересованите хора

Диабетните микроангиопатии са относително чести. Около 30 до 40% от диабетиците имат ретинопатия на различни етапи или около един милион души във Франция. Това е водещата причина за слепота преди 50-годишна възраст в индустриализираните страни. Диабетът също е водещата причина за крайна бъбречна недостатъчност в Европа (12 до 30%) и все по-голям брой диабетици тип 2 се нуждаят от диализно лечение.

Тромботичните микроангиопатии са много по-рядко срещани:

• Честотата на PPT се оценява на 5 до 10 нови случая на милион жители годишно, като преобладават жени (3 жени са засегнати за 2 мъже). Наследствената PTT, която се наблюдава при деца и новородени, е много рядка форма на тромботична микроангиопатия, като във Франция са идентифицирани само няколко десетки случая.
• Честотата на SHU е от същия порядък като тази на PPT. Децата са основните мишени на инфекциите, които са отговорни за тях във Франция, като HUS при възрастните се дължат по-често поради инфекции, заразени по време на пътуване (по-специално от причинител на дизентрия).

Рискови фактори

Рискът от диабетна микроангиопатия може да бъде повишен от генетични фактори. Артериалната хипертония и по-общо сърдечносъдовите рискови фактори (наднормено тегло, повишени нива на липидите в кръвта, тютюнопушене) могат да бъдат утежняващи фактори.

PPT може да се насърчава от бременност.

Диабетна микроангиопатия

Коварно се появяват симптоми на диабетна микроангиопатия. Еволюцията е тиха до появата на усложнения:

• нарушения на зрението, свързани с ретинопатия,
• умора, проблеми с урината, високо кръвно налягане, загуба на тегло, нарушения на съня, крампи, сърбеж и др. в случай на бъбречна недостатъчност,
• болка, изтръпване, слабост, усещане за парене или изтръпване за периферни невропатии; диабетно стъпало: инфекция, язва или разрушаване на дълбоките тъкани на стъпалото с висок риск от ампутация; сексуални проблеми, храносмилателни, пикочни или сърдечни нарушения, когато невропатията засяга вегетативната нервна система ...

Тромботична микроангиопатия

Симптомите са разнообразни и най-често се проявяват.

Сривът на нивото на кръвните тромбоцити (тромбоцитопения) в РТТ причинява кървене, което се изразява с появата на червени петна (пурпура) по кожата.

Анемията, свързана с нисък брой червени кръвни клетки, може да се прояви като силна умора и задух.

Болката в органите варира в широки граници, но често е значителна. При тежки случаи може незабавно да има спад в зрението, увреждания на крайниците, неврологични (объркване, кома и т.н.), сърдечни или храносмилателни разстройства и т.н. Засягането на бъбреците обикновено е умерено при РТТ, но може да бъде тежко при ХУС. Бактериите, отговорни за HUS, също са причина за понякога кървава диария.

Лечение на диабетна микроангиопатия

Медикаментозно лечение на диабет

Медикаментозното лечение на диабет позволява да се забави появата на микроангиопатия и да се ограничат последствията от увреждане на съдовете. Тя се основава на хигиенни и диетични мерки (подходяща диета, физическа активност, загуба на тегло, избягване на тютюнопушене и др.), на проследяване на нивото на кръвната захар и на установяване на подходящо медикаментозно лечение (антидиабетни лекарства или инсулин).

Лечение на диабетна ретинопатия

Офталмологът може да предложи лечение с лазерна фотокоагулация, насочено към ранните лезии на ретината, за да се предотврати тяхното прогресиране.

В по-напреднал стадий трябва да се обмисли панретинална фотокоагулация (PPR). Тогава лазерното лечение засяга цялата ретина, с изключение на макулата, отговорна за централното зрение.

При тежки форми понякога е необходимо хирургично лечение.

Лечение на диабетни нефропатии

На етапа на краен стадий на бъбречно заболяване е необходимо да се компенсира дисфункцията на бъбреците или чрез диализа, или чрез прибягване до бъбречна трансплантация (трансплантация).

Лечение на диабетна невропатия

Различни класове лекарства (антиепилептици, антиконвулсанти, трициклични антидепресанти, опиоидни аналгетици) могат да се използват за борба с невропатичната болка. Ще бъдат предложени симптоматични лечения в случай на гадене или повръщане, нарушения на транзита, проблеми с пикочния мехур и др.

Тромботична микроангиопатия

Тромботичната микроангиопатия често оправдава назначаването на спешно лечение в интензивно отделение. Дълго време прогнозата беше доста мрачна, тъй като нямаше подходящо лечение и диагнозата беше неефективна. Но напредъкът е постигнат и сега позволява изцеление в много случаи.

Медикаментозно лечение на тромботична микроангиопатия

Основава се основно на плазмен обмен: използва се машина за замяна на плазмата на пациента с плазма от доброволен донор. Това лечение прави възможно доставянето на протеин ADAMTS13, който е дефицитен в PTT, но също така и да се освободи кръвта на пациента от автоантитела (HUS от автоимунен произход) и от протеини, които насърчават образуването на съсиреци.

При деца, страдащи от HUS, свързан с шигатоксин, изходът често е благоприятен без необходимост от плазмен обмен. В други случаи плазмените обмени трябва да се повтарят, докато броят на тромбоцитите се нормализира. Те са доста ефективни, но могат да крият рискове от усложнения: инфекции, тромбози, алергични реакции...

Те често се свързват с други лечения: кортикостероиди, антитромбоцитни лекарства, моноклонални антитела и др.

Лечението на инфекции с антибиотици трябва да бъде индивидуализирано.

Управление на свързаните симптоми 

Може да са необходими реанимационни мерки по време на спешна хоспитализация. Появата на неврологични или кардиологични симптоми се следи внимателно.

В дългосрочен план понякога се наблюдават последствия като бъбречна недостатъчност, което оправдава терапевтичното лечение.

Нормализирането на кръвната захар и борбата с рисковите фактори е единствената превенция на диабетните микроангиопатии. Трябва да се комбинира с редовно наблюдение на очите и бъбречната функция.

Антихипертензивните лекарства имат защитен ефект върху бъбреците. Също така е препоръчително да намалите приема на хранителни протеини. Трябва да се избягват някои лекарства, които са токсични за бъбреците.

Предотвратяването на тромботични микроангиопатии не е възможно, но може да е необходимо редовно наблюдение, за да се избегнат рецидиви, особено при хора с TTP.