Овариалната стимулация е хормонално лечение, насочено, както подсказва името му, да стимулира яйчниците с цел получаване на качествена овулация. Това всъщност обхваща различни протоколи, чиито механизми се различават според показанията, но чиято цел е една и съща: забременяване. Овариалната стимулация може да бъде предписана самостоятелно или да бъде част от протокол за ART, особено в контекста на ин витро оплождане (IVF).

Схематично има два случая:

Просто лечение за индуциране на овулация, предписва се в случай на нарушения на овулацията (дизовулация или ановулация), дължащи се например на наднормено тегло или затлъстяване, синдром на поликистозните яйчници (PCOS) с неизвестен произход.

Стимулиране на яйчниците като част от протокол за ART :

• вътрематочна инсеминация (IUU): стимулирането на овулацията (слабо в този случай) дава възможност да се програмира момента на овулация и по този начин да се депозира спермата (предварително събрана и подготвена) в точното време. маточна шийка. Стимулацията също така дава възможност да се получи растеж на два фоликула и по този начин да се увеличат шансовете за успех на изкуственото осеменяване.
• IVF или IVF с интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди (ICSI): целта на стимулацията е след това да узреят по-голям брой зрели ооцити, за да могат да се вземат няколко фоликула по време на фоликуларна пункция и по този начин да се увеличат шансовете за получаване на добро качество ембриони чрез IVF.

Има различни протоколи с различна дължина, като се използват различни молекули в зависимост от показанията. За да бъде ефективно и да се избегнат странични ефекти, лечението със стимулация на яйчниците наистина е персонализирано.

Така наречената „проста“ индукция на овулация

Неговата цел е да насърчи растежа на фоликулите, за да се получи производството на един или два зрели яйцеклетки. Използват се различни лечения в зависимост от пациентката, нейната възраст, показанията, но и практиките на практикуващите:

• антиестрогени: прилаган перорално, кломифен цитрат действа чрез блокиране на естрогенните рецептори в хипоталамуса, което води до увеличаване на секрецията на GnRH, което от своя страна повишава нивото на FSH и след това на LH. Това е лечение от първа линия в случаи на безплодие с овулационен произход, с изключение на този с висок произход (хипоталамус). Има различни протоколи, но класическото лечение се основава на 5 дни прием от 3-ия или 5-ия ден от цикъла (1);
• гонадотропини : FSH, LH, FSH + LH или гонадотропини в урината (HMG). Прилаган ежедневно по време на фоликуларната фаза по подкожен път, FSH има за цел да стимулира растежа на ооцитите. Особеността на това лечение: стимулира се само групата от фоликули, подготвени от яйчника. Следователно това лечение е запазено за жени с достатъчно голяма фоликулна кохорта. След това ще даде тласък, за да доведе до узряване на фоликулите, които обикновено еволюират твърде бързо към дегенерация. Също така този вид лечение се използва преди IVF. Понастоящем има 3 вида FSH: пречистен FSH в урината, рекомбинантен FSH (произведен чрез генно инженерство) и FSU с продължителна активност (използва се само преди IVF). Уринарните гонадотропини (HMG) понякога се използват вместо рекомбинантен FSH. LH обикновено се използва в комбинация с FSH, главно при пациенти с дефицит на LH.
• помпата GnRH е запазен за жени с ановулация от висок произход (хипоталамус). Тежко и скъпо устройство, то се основава на прилагането на гонадорелин ацетат, който имитира действието на GnRH, за да стимулира секрецията на FSH и LH.
• метформин обикновено се използва за лечение на диабет, но понякога се използва като индуктор на овулация при жени със СПКЯ или с наднормено тегло/затлъстяване, за предотвратяване на хиперстимулация на яйчниците (2).

За оценка на ефективността на лечението, ограничаване на риска от хиперстимулация и многоплодна бременност се настройва проследяване на овулацията с ултразвук (за оценка на броя и размера на нарастващите фоликули) и хормонални анализи (LH, естрадиол, прогестерон) чрез кръвен тест през целия период на протокола.

По време на овулацията се планира полов акт.

Овариална стимулация в контекста на АРТ

Когато стимулирането на яйчниците се извършва като част от IVF или протокол за изкуствено осеменяване AMP, лечението протича в 3 фази:

• фазата на блокиране : яйчниците се „отпускат“ благодарение на GnRH агонисти или GnRH антагонисти, които блокират хипофизната жлеза;
• фазата на стимулация на яйчниците : Терапията с гонадотропин се прилага за стимулиране на растежа на фоликулите. Мониторингът на овулацията позволява проследяване на правилния отговор на лечението и растежа на фоликулите;
• началото на овулацията : когато ултразвукът покаже зрели фоликули (средно между 14 и 20 mm в диаметър), овулацията се задейства с едно от следните:
  • инжектиране на уринарен (интрамускулно) или рекомбинантен (подкожно) HCG (хорионгонадотропин);
  • инжекция на рекомбинантен LH. По-скъп, той е запазен за жени с риск от хиперстимулация.

36 часа след хормоналния тригер настъпва овулацията. След това се извършва фоликуларната пункция.

Поддържащо лечение на лутеалната фаза

За да се подобри качеството на ендометриума и да се насърчи имплантирането на ембриона, може да се предложи лечение по време на лутеалната фаза (втора част от цикъла, след овулация), на базата на прогестерон или производни: дихидрогестерон (перорално) или микронизиран прогестерон (орално или вагинална).

Основното усложнение на лечението със стимулация на яйчниците е синдром на овариална хиперстимулация (OHSS). Тялото реагира твърде силно на хормонално лечение, което води до различни клинични и биологични признаци с различна тежест: дискомфорт, болка, гадене, раздуване на корема, увеличаване на обема на яйчниците, диспнея, повече или по-малко тежки биологични аномалии (повишен хематокрит, повишен креатинин, повишен чернодробни ензими и др.), бързо наддаване на тегло и в най-тежките случаи остър респираторен дистрес синдром и остра бъбречна недостатъчност (3).

Венозна или артериална тромбоза понякога се появява като усложнение на тежък OHSS. Известни са рисковите фактори:

• синдром на поликистозните яйчници
• нисък индекс на телесна маса
• възраст под 30 години
• голям брой фоликули
• висока концентрация на естрадиол, особено при използване на агонист
• началото на бременността (4).

Персонализираният протокол за стимулиране на яйчниците помага за намаляване на риска от тежък OHSS. В някои случаи може да се предпише превантивна антикоагулантна терапия.

Лечението с кломифен цитрат може да доведе до появата на очни заболявания, които ще изискват прекратяване на лечението (2% от случаите). Той също така увеличава риска от многоплодна бременност с 8% при пациенти с ановулация и с 2,6 до 7,4% при пациенти, лекувани за идиопатично безплодие (5).

Повишен риск от ракови тумори при пациенти, лекувани с индуктори на овулация, включително кломифен цитрат, е отбелязан в две епидемиологични проучвания, но по-голямата част от следващите проучвания не потвърждават причинно-следствена връзка (6).

Проучването OMEGA, включващо повече от 25 пациенти, подложени на стимулация на яйчниците като част от протокол за IVF, заключи, след повече от 000 години проследяване, че няма риск от рак на гърдата в случай на овариална стимулация. (20).